Среди методов и лечения бесплодия можно условно выделить те, что направлены на восстановительные способности пары к естественному зачатию и те, что используют технику искусственного оплодотворения или, так называемые, вспомогательные репродуктивные технологии(ВРТ).
К первым относят лечение хронического воспаления придатков матки, хирургическое и нехирургическое восстановление проходимости маточных труб, коррекцию эндокринных расстройств и нарушенного сперматогенеза. Ко вторым - внутриматочную инсеминацию спермой мужа или донора, экстракорпоральное оплодотворение.
Противовоспалительное лечение.
Как мы уже писали ранее, трубно-перитонеальная форма бесплодия является следствием хронического воспалительного процесса в малом тазу, возникшего в результате неспецифической или специфической инфекции и, нередко, как осложнение аборта.
Коль скоро спаечный процесс уже есть, попытки бороться с ним, увы, не очень перспективны (очень часто и быстро наступает рецидив спаечного процесса - считается, что если беременность не наступает в течении года после рассечения спаек во время лапароскопии, супругам следует не тратить время и приступать к лечению методом ЭКО). Однако нередко хроническое воспаление протекает на фоне сохранённой проходимости маточных труб и иногда минимальное противовоспалительное лечение может привести к наступлению беременности.
И всё же, чаще всего, противовоспалительное лечение не есть лечение бесплодия, но оно необходимо во всех случаях, когда женщине предстоят внутриматочные вмешательства, лечебные или диагностические: снимок матки и труб (гистеросальпингография), лапароскопия с введением в матку красящих веществ, внутриматочная инсеминация, ЭКО и т.д.
Лечение эндокринного бесплодия.
В тех случаях, когда причиной эндокринных нарушений является ожирение, связанное с перееданием или неправильным питанием, хороший результат может дать снижение веса путём соблюдения диеты и увеличения физических нагрузок. Похудание во многих случаях является желательным, а иногда и необходимым компонентом комплексного лечения эндокринного бесплодия в сочетании с гормонотерапией, физиотерапевтическим лечением и лечебной физкультурой.
Не так редки случаи гормональных расстройств и бесплодия, связанные с резким и/или чрезмерным похуданием на почве стремления к некоему эстетическому идеалу. Важно знать, что нормальная менструальная функция устанавливается только при определённой ("пороговой") массе тела, генетически предопределённой у каждой женщины. Снижение массы тела ниже данного порога вызывает прекращение менструаций, а восстановление её до исходного порогового уровня, напротив, приводит к восстановлению менструального цикла.
Большинство случаев эндокринного бесплодия требует гормонального лечения. Считается, что при правильном лечении у 70-80% больных с эндокринной формой бесплодия удаётся добиться наступления беременности.
Рассмотрим некоторые заболевания, которые чаще всего являются причинами эндокринного бесплодия:
1) синдром поликистозных яичников (характеризуется избыточным уровнем мужских половых гормонов) - успех при консервативном (гормональном) лечении составляет 90-80%. 10-12% приходится всё же прибегать к оперативной лапароскопии (процент наступления беременности после её применения достигает 80-90% при условии проходимости труб и удовлетворительного качества спермы);
2) гиперпролактинемия - достаточно легко поддаётся гормональному лечению. Это эндокринное расстройство связано с повышенным содержанием в крови пролактина и проявляется в виде выделений из молочных желёз молозива или молока, а также различных вариантах расстройства менструальной функции. Надо помнить - высокое содержание пролактина иногда является проявлением опухоли гипофиза или других отделов головного мозга и указывает на необходимость хирургического или лучевого лечения, поэтому к требованию врача сделать рентгенограмму черепа следует относиться серьёзно. Высокоинформативными диагностическими методами, позволяющими выявлять самые маленькие опухоли мозга, являются компьютерная томография черепа или ядерно-магнитный резонанс;
3) частым симптомом эндокринных нарушений, определяющих и сопровождающих бесплодие, являтся дисфункциональные маточные кровотечения. Важно знать, что они являются не самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом других заболеваний, чаще всего - синдрома поликистозных яичников. Терапия, направленная на основное заболевание, приводит как к прекращению кровотечений, так и к излечению бесплодия;
4) нарушение функций щитовидной железы. Следует обратить внимание врача на такие признаки, как приступы сердцебиения, ощущение перебоев в области сердца, слабость, потливость, бессоница, повышенная нервозность, плаксивость или, наоборот, апатия, вялость; беспричинное увеличение или, наоборот, снижение веса; чувство жара или зябкость; запоры или поносы. Лечение, направленное на нормализацию функции щитовидной железы, часто ведёт к наступлению беременности;
5) преждевременное истощение функции яичников (состояние, при котором не происходит созревания фолликулов с яйцеклетками и значительно снижено образование женских половых гормонов - в норме такое состояние яичников бывает при климаксе). При этой форме бесплодия в редких случаях беременность наступает самостоятельно или после гормонального лечения. В настоящее время наиболее перспективным можно считать лечение этой формы бесплодия путём ЭКО с использованием донорских яйцеклеток или эмбрионов;
6) в тех случаях, когда причиной бесплодия является спаечный процесс, вызванный эндометриозом, прибегают к оперативному лечению с иссечением спаек либо путём чревосечения, либо во время лапароскопии с одновременным или последующим назначением гормональных препаратов.
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)
ВРТ - этот термин был введён для обозначения комплекса методов лечения бесплодия, основанных на базовой технологии ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение), при которой происходят манипуляции с яйцеклетками или сперматозоидами. В настоящее время в ВРТ применяется программа ЭКО с использованием донорских сперматозоидов, яйцеклеток и эмбрионов, разработаны способы криоконсервации половых клеток и эмбрионов, ряд методов, включающих использование микроманипуляторов (ИКСИ).
В 60-е годы XX века произошел ряд открытий в биологии, которые позволили понять особенности созревания женских половых клеток, процессы оплодотворения и раннего эмбрионального развития у млекопитающих и человека.
В 1964 году Роберт Эдвардс (Кембридж, Англия) начал работы по созданию метода ЭКО, как способа преодоления бесплодия у человека. А именно, выявил особенности созревания яйцеклеток. В этот же период Бэвистер разработал новые питательные среды для проведения оплодотворения ооцитов (яйцеклеток) в искусственных условиях. В 1960 была создана техника оперативной лапароскопии, появилась возможность получать женские половые клетки из фолликулов яичника. Ключевым моментом, позволившим создать метод ЭКО, можно считать встречу и последующее десятилетнее сотрудничество двух английских учёных - Эдвардса и Стептоу. Они первые стали применять гормональную стимуляцию яичников для получения не одной, как в естественных условиях, а нескольких яйцеклеток. А также разработали схему гормональной поддержки эндометрия матки для успешной имплантации в нём эмбриона. В 1978 году родился первый "пробирочный ребёнок" - Луиза Браун. В нашей стране первые лаборатории, работающие по технологии ЭКО, были созданы в Москве и в Ленинграде. Первый ребёнок в программе ВРТ родился в 1986 году в Москве, второй - в Санкт-Петербурге.
Экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО).
Абсолютно женское бесплодие - отсутствие или стойкая непроходимость труб является показанием к экстракорпоральному оплодотворению с последующим переносом эмбрионов в матку матери (ЭКО). Детей, родившихся благодаря применению этого метода, в обиходе называют "пробирочными" детьми, т.к. те этапы развития яйцеклетки и эмбриона, которые обычно проходят в трубе в первые дни после оплодотворения, при ЭКО происходят в искусственных условиях - "в пробирке". Схематично метод ЭКО представлен на следующих рисунках:
Метод состоит из следующих этапов:
1 - уточнение характера и причин бесплодия;
2 - назначение препаратов, стимулирующих рост нескольких фолликулов - индукция суперовуляции;
3 - оценка ответа яичников на применение препаратов при помощи серии ультразвуковых и гормональных исследований - гормональный и ультразвуковой мониторинг;
4 - определение момента, когда следует произвести пункцию фолликулов ( как можно ближе ко времени естественной овуляции), что делается при помощи ультразвуковых исследований и определения концетрации гормонов в сыворотке крови или моче:
5 - пункция фолликулов, аспирация (отбрасывание) их содержимого, извлечение из него яйцеклеток, помещение их в специальную питательную среду и условия;
6 - получение и подготовка сперматозоидов;
7 - соединение яйцеклеток и сперматозоидов (инсеминация яйцеклеток) в "пробирке" и помещение их в инкубатор на 48-120 часа;
8 - перенос эмбрионов в матку матери (не более трёх);
9 - назначение препаратов, поддерживающих имплантацию и развитие эмбрионов;
10 - диагностика беременности;
11 - ведение беременности и родов.
Таким образом, ЭКО представляет собой сложный, многоступенчатый процесс. Он требует назначения различных препаратов и многократной оценки состояния женщины в течение цикла, в котором производится попытка ЭКО.
Сегодня пункция фолликулов чаще всего выполняется под внутренним обезболиванием. Перенос эмбрионов в матку женщины, как правило, обезболивания не требует.
Успех ЭКО зависит от многих обстоятельств: реакции яичников женщины на применнёные препараты - получение большого числа яйцеклеток повышает шанс наступления беременности; своевременности получения зрелых, способных к оплодотворению яйцеклеток; техники выполнения пункции и переноса эмбрионов; качества спермы; условий культивирования гамет и эмбрионов и многих других факторов, включая психологический настрой бесплодной супружеской пары.
От больных при лечении методом ЭКО требуется большое терпение, дисциплинированность и неукоснительное, скрупулёзное соблюдение всех предписаний врача.
Очень важно до проведения теста на беременность и после него в случае положительного результата не прекращать приём препаратов, направленных на её поддержание. Как правило, это прогестерон или его аналоги. Их резкая отмена может привести к прерыванию беременности. Тест на беременность следует выполнять на 12-14 день после переноса эмбриона.
Эффективность ЭКО на сегодняшний день составляет в среднем 20-30%.
Как было сказано выше, метод ЭКО изначально был предложен и применялся у больных с трубной формой бесплодия, причем у тех из них, у кого беременность была абсолютно исключена из-за отсутствия или необратимой окклюзии маточных труб, т.е. у женщин, обречённых на бездетность. Однако со временем результаты его оказались столь впечатляющими, что появилась и укоренилась тенденция использовать ЭКО практически при всех формах бесплодия, а именно: при бесплодии, обусловленном мужским фактором, эндометриозом, неясной форме и даже у женщин с удалёнными или нефункционирующими яичниками или отсутствием матки.
Часто супругов волнует вопрос о полноценности детей, "зачатых в пробирке". В мире насчитывается уже более миллиона детей, родившихся благодаря применению ЭКО. Частота уродств у них не превышает таковую у детей, зачатых обычным путём.
ИКСИ.
Микроманипуляции позволяют значительно расширить возможности ЭКО, например, при лечении крайне тяжёлой формы мужского бесплодия, когда в эякуляте удаётся обнаружить лишь единичные сперматозоиды (это вместо десятков и сотен миллионов!). Используя технику микроманипуляций, сперматозоид "впрыскивают" прямо в яйцеклетку и таким образом добиваются её оплодотворения.
Частота наступления беременности после применения этого метода, получившего название ИКСИ, иногда превосходит таковую при обычном ЭКО.
В других случаях, когда имеется выраженное снижение оплодотворяющей способности спермы, техника микроманипуляций позволяет произвести "сверление" внешней оболочки яйцеклетки, которое облегчает сперматозоидам проникновение в неё и оплодотворение.
Представленная техника микроинъекций применяется при лечении самых тяжёлых форм мужского бесплодия и позволяет практически отказаться от использования донорской спермы.
ЭКО с использованием донорских эмбрионов.
Всё шире применяется метод ЭКО у женщин с нефункционирующими яичниками, например, при "раннем климаксе" или после их удаления. В этих случаях пациентке переносят эмбрионы, образовавшиеся в результате оплодотворения донорских яйцеклеток спермой её мужа. Иногда с этой целью используют донорские эмбрионы, а не яйцеклетки. В последующем проводится заместительная гормональная терапия, имитирующая состояние женщины при обычной физиологической беременности.
Надо сказать, что не только значительно расширились показания к лечению бесплодия методом ЭКО, но и существенно сузились противопоказания к его применению. Так, если раньше обязательным условием успешного проведения ЭКО считалось наличие у больной двухфазного менструального цикла и отсутствие каких-либо эндокринных расстройств, то в настоящее время единственным требованием является возможность коррекции сопутствующих гормональных нарушений. При этом попытка коррекции может производиться как до, так и в процессе лечения методом ЭКО.
Замораживание сперматозоидов.
Возможности лечения бесплодия существенно возросли благодаря технике замораживания сперматозоидов, что сделало процедуру ЭКО значительно более гибкой. Хотя замораживание с последующим оттаиванием несколько снижают фертильную способность спермы. Вероятность наступления беременности после их применения остаётся достаточно высокой, а на родившихся детей никакого отрицательного влияния эти процессы не оказывают.
В каких же случаях может понадобиться замороженный зародышевый материал? Например, женщину путём интенсивной медикаментозной подготовки подвели к моменту пункции и получения яйцеклеток, а её мужа внезапно отправили в длительную командировку, от которой нельзя, да и нежелательно отказаться. В таком случае использование замороженной спермы позволяет провести процедуру ЭКО и в отсутствие мужа. Другой случай: у мужа неважные показатели спермограммы, однако замораживание и последующее соединение нескольких порций спермы даёт возможность набрать минимальное количество сперматозоидов, необходимое для инсеминации яйцеклетки во время процедуры ЭКО или даже для проведения внутриматочной инсеминации.
Замораживание является чрезвычайно ценным подспорьем при создании банка донорской спермы: во-первых, даёт возможность использовать сперму с нужными характеристиками в любое время и в любом месте; а во-вторых, позволяет осуществлять двойной контроль доноров в отношении зараженности их спермы вирусом СПИДа, что практически исключает опасность инфицирования и женщины, и плода.
Таким образом,процедура ЭКО с использованием замороженной спермы увеличивает шансы на беременность и не влияет на здоровье будущего ребёнка. Замораживание половых клеток (яйцеклеток и сперматозоидов) - это шанс для больных, подвергающихся химио- и лучевой терапии, в будущем иметь своих детей.
