О методиках диагностирования бесплодия.

Обследуя бесплодную супружескую пару, доктор решает, прежде всего, такие задачи:

- определение причины бесплодия;

- оценка перспектив зачатия естественным путем;

- планирование методики лечения таким образом, чтобы в кратчайшие сроки и максимально здоровым способом  достичь ожидаемых результатов;

Приведём описания медицинских методов, используемых для оценки репродуктивной способности обследуемой супружеской пары.

Оценка здоровья мужчин:

Медицинские анализы мужчине желательно проводить до или совместно с проведением аналогичных анализов его жене.

Приведём пример нормальной среднестатистической спермограммы, впрочем, необходимо отметить, что личностные пределы индексов плодотворной способности спермы достаточно широки, однако, нередко встречаются случаи наступления беременности от мужчин с крайне неудовлетворительными показателями обследования спермы, делающими беременность невозможной.

Среднестатистическая спермограмма здоровых мужчин.

Содержание эякулята (семенной жидкости), мл - 4.

Количество спермиев млн./мл -  46

Активноподвижные, % - 56

Малоподвижные, % - 34

Неподвижные, % - 10

Патологических форм, % - 16

Агглютинаты - отсутствуют

Агрегаты - отсутствуют

Лейкоциты - 0-1 в п. з.

Эритроциты - отсутствуют

С целью получения наиболее информативных анализов семенной жидкости, за 3 дня до проведения обследования, супружеской паре обязательно необходимо отказаться от интимных отношений. С исследовательской точки зрения, наиболее оптимально, если получение спермы для анализа будет происходить непосредственно в лаборатории. Снижение температуры исследуемого эякулята приводит к погрешности проведённого исследования анализируемых данных.

Необходимо подчеркнуть, что выводы о бесплодии пациента, основанные на единственном анализе его спермы, ошибочны.

Такие выводы могут быть сделаны только лишь в том случае, если в достаточной степени точно соблюдаются все вышеперечисленные условия и сперматограмма получена не менее трёх раз. При наличии нескольких анализов наиболее верным считается лучший.

Оценка здоровья женщин. Использование менструального календаря.

Использование пациенткой календаря с отметкой дней менструального цикла приносит ценную статистическую информацию для последующего медицинского обследования, в частности даёт объективные данные о регулярности и продолжительности менструального цикла. Кроме того, становится понятен характер возможного нарушения цикла, в случае, если есть такие проблемы. Принимая за цель приближение естественного оплодотворения, пациентке желательно в менструальном календаре делать отметки дней, в которые имели место интимные отношения с супругом.

Менструальный календарь следует сохранять!

Измерение ректальной температуры

В недалёком прошлом основными характеристиками гормональной функции яич­ников служили только лишь кривые ректальных температур (РТ), построенные на основании данных нескольких  менструаль­ных циклов. В настоящий момент, использование широко распространенных высо­коинформативных методов ультразвукового исследования (УЗИ), а также методик, позволяющих определить гормональный фон, проводя анализы крови и мочи, использование кривых ректальных температур не актуально. Использование метода РТ для пациентки имеет смысл только лишь в случае невозможности провести обследование гормональной функции с использованием современных методов диагностики. В таком случае доктор даст женщине консультацию по поводу правильного измерения температуры.

Рекомендации относительно правильности измерения ректальной температуры:

• Введение градусника в прямую кишку на 4-5 см;
• Время измерения 5-7 минут;
• Измерения температуры проводить ежедневно;
• Удобнее всего это делать утром, лёжа в постели;
• Использовать один и тот же градусник;
• Минимально 2-3 цикла подряд, в том числе во время менструаций;
• Необходимо каждый день фиксировать показания температуры.

Графики измерения ректальной температуры следует сохранять!

Основная цель для доктора, при изучении графика измерения ректальной температуры, это диагностирование свершившейся овуляции и фиксация времени её начала. Часть женщин ошибочно полагают, что температура во второй фазе непременно обязана быть 37^оС. На самом же деле, показания температуры, измеренные в первой и во второй фазах менструального цикла, сами по себе неинформативны. Важной, в данном случае, является разница примерно в 0,4 градуса между их средними значениями. При явлении овуляции имеет место устойчивый рост температуры.

В настоящее время, для удобства современных женщин, доступны в продаже тесты для определения беременности в домашних условиях, при помощи которых можно подтвердить факт овуляции.

Гистеросальпингография

Для получения точных данных показателей здоровья таких органов, как матка и маточные трубы, используется передовой метод диагностики под названием гистеросальпингография. В полость матки врач вводит определённое количество специального контрастного вещества, позволяющего получить изображение внутренней поверхности матки на рентгеновских снимках. Данный способ анализа имеет противопоказание – наличие воспалительных процессов половой системы. Если имеется воспаление, в сочетании с применением рентгенографии, оно приведет к ещё большим обострениям процесса заболевания, что негативно сказывается на маточных трубах. С целью исключения вероятности воспалительных процессов, перед применением гистеросальпингографии, доктор проводит анализ влагалищного мазка пациентки. В случае получения негативных мазков, есть необходимость в проведении лечения до появления устойчивых положительных результатов. 

В случае, если доктор считает необходимым проведение дополнительного исследования во время наступления второй фазы месячных, пациентке следует применять надёжный способ контрацепции. В медицинской практике достаточно часто встречаются случаи появления беременности у женщины, как раз во время проведения гистеросальпингографии, даже при условиях многолетнего (до 8 лет) отсутствия репродуктивной функции. В результате, пациентку ожидает или самопроизвольное прерывание долгожданной беременности,  или ее прерывание на основании медицинских показаний.

Такие же ограничения следует относить к альтернативным методам замены гистеросальпингографии, а именно гидро- или пневмопертубации. Нужно отметить малую информационную ценность этих процедур, в отличие от рентгеновских снимков, т.к. с их помощью возможно только с большой степенью погрешности констатировать наличие либо отсутствие проходимости маточной трубы (или труб), что не даёт точной оценки состояния эндо­метрия и особенностей природного устройства матки и труб.

За 30-40 минут до проведения процедуры (или перед пробной гидротубацией) используют но-шпу или баралгин в количестве 2-х таблеток, как средство, исключающее ошибочное рассмотрение результата гистеросальпингографии, связанное с возникновением спазма труб, как реакции к введенному контрастному веществу, создающего неверные впечатления о наличии инвагинации.

В случае индивидуальной непереносимости йода, встречающейся у некоторых женщин, важно вовремя поставить в известность медицинский персонал, это позволит избежать негативных последствий при проведении вышеуказанных процедур.

Если перед внутриматочным вмешательством у пациентки возник или обострился  воспалительный процесс, по­следующие снимки или альтернативные методы нужно применять с использованием противовоспалительных средств, рекомендованных доктором и применяемых в течение нескольких дней до, во время и через нескольких дней после проведения процедур (при наличии положительных результатов анализа вагинальных мазков).

Для исключения возможной инвагинации, нередко в качестве альтернативы гистеросальпингографии, предлагают использовать ультразвуковой метод. Популярность использования ультразвука обусловлена тем, что при этом исключается рентгеновское облучение женщины.  В таком случае, в силу вступают те же требования, как и в случае применения гистеросальпингографии (анализ мазков, контрацепция), что связано с введением в матку раствора для регистрации его движения в маточных трубах с помощью ультразвукового исследования. Такой анализ обладает не очень высокой точностью и не может заменить гистеросальпингографию.

Какова периодичность проведения рентгенологического обследования матки и труб?

Если в результате ранее проведенных рентгенограмм пациентке ставился диагноз полной или частичной непроходимости одной или обеих труб, целесообразно проведение полного рентгенологического обследования матки и труб в случаях:

- рецидива воспалительных процессов;

- необходимости диагностических выскабливаний, проведения абортов и других случаях внутриматочного вмешательства;

- по окончании терапии, направленной на лечение инвагинации.

Для решения вопросов перспективы естественного зачатия, учитывая неприемлемость многократного практического применения исследований,  которые могут негативно повлиять на здоровье женщины, гистеросальпингографию  можно заменить  проведением диагностической лапароскопии.

Использование гистеросальпингографии позволяет в полной мере отслеживать состояние матки и труб, но не даёт возможности провести оценку степени выражения спаечных процессов, приведших к их непроходимости, а также обнаружить очаг эндометриоза и констатировать факт наличия спаек вокруг яичников.

При использовании метода лапароскопии, врач может своими глазами хорошо рассмотреть состояние репродуктивной системы женщины и получает, таким образом, всю необходимую информацию. В таком случае приоритетным методом, в сравнении с применением  гистеросальпингографии является именно лапароскопия.

Применение лапароскопии и гистероскопии

Лапараскопия - это метод, основанный на использовании специального оптического инструмента, вводящегося непосредственно в брюшную полость. Диагностическая лапароскопия позволяет установить причину бесплодия. В таком случае, на животе пациентки, в области пупка или чуть-чуть ниже и немного в стороне от него, доктор делает небольшой разрез (около 5-7 мм), в который вводится оснащённый оптическим прибором инструмент.

Кроме того, этот метод с успехом применяется в случаях необходимости оперативного вмешательства на трубах, яичниках или в матке. При оперативной лапароскопии, внизу живота пациентки, справа и слева, делается один или два разреза по 5-7 мм.

Имеется несколько ограничений для применения как диагностической, так и оперативной лапароскопии. Во-первых, наличие в брюшной полости пациентки обширного спаечного процесса, связанного с большими полостными операциями, применяемыми в прошлом (показаниями для которых могли служить, например, наличие перитонита или кишечной непроходимости). В результате, во время проведения операции или диагностики, больная подвергается риску повреждения кишки, что ещё больше осложнит и без того непростую ситуацию. Во-вторых, наличие у женщины нарушений сердечной деятельности. Это ограничение обусловлено главными особенностями проведения операции, а именно, положением больной головой вниз. После того, как брюшная полость наполнится газом, есть вероятность наступления декомпенсации сердечной деятельности.

При выполнении лапароскопии используется, как правило, внутривенное обезболивание.

В настоящее время, лапароскопия довольно часто применяется совместно с гистероскопией. Применение гистероскопии даёт возможность осмотра полости матки, что помогает выявить патологию и, в необходимых случаях, произвести операцию по удалению миомы, полипов и прочее.

Гистероскопия - это надежный, информативный, но достаточно травматичный метод диагностики, который позволяет обследовать полость матки. При наличии нормального менструального цикла и хорошей ультразвуковой картины матки, применение данного метода для молодой женщины, с отсутствием специальных показаний, является нецелесообразным. Целесообразно применение следующей тактики: или однократная гистеросальпингография с последующей лапароскопией, или же лапароскопия, при необходимости используемая совместно с гистероскопией. Повторно гистеросальпингографии не применяются.

Ультразвуковое исследование

В гинекологии широкое распространение получил ультразвуковой метод исследования органов малого таза, в частности, при лечении нарушений репродуктивной функции. Данный способ исследования позволяет осмотреть матку на предмет наличия таких патологических образований, как опухоли, кисты и прочее. Основное преимущество применения данного исследования обусловлено его простотой, безболезненностью и отсутствием необходимости введения специальных инструментов в брюшную полость или применения специальных препаратов. В гинекологической практике используются два способа ультразвукового исследования органов малого таза: через переднюю стенку брюшной полости и непосредственно через влагалище. Применение первого способа исследования связано с неудобством для пациентки, в виде требования предварительного полного наполнения мочевого пузыря.  Но при этом врач получает возможность хорошо рассмотреть органы малого таза. Применение второго способа даёт детальную картину структуры органов малого таза без необходимости каких-либо предварительных приготовлений.

Никогда не теряйте данные ультразвукового исследования, даже в  случаях, если у Вас не обнаружено никаких патологий.

Итак, для первичного обследования нарушений репродуктивной функции супругов необходимы следующие данные:

• наличие спермограммы;
• динамика кривой ректальной температуры, измеренной в течение  нескольких менстру­альных циклов пациентки;
• данные рентгенологического обследования матки и труб или результаты диагностической лапароско­пии;
• анализы тестирования на совместимость семейной пары;
• результаты ультразвукового исследования мочеполовой системы женщины;

При наличии у пациентки предыдущих операций, обязательно требуется предоставление доктору всех эпикризов и гистологических заключений.

Если у ле­чащего врача имеются подозрения о наличии у женщины  заболеваний эндокринной системы или имеющихся новообразованиях, в индивидуальных случаях, в качестве дополнительных обследований, направленных на диагностику формы нарушения репродуктивных функций и определения последующего лечения, могут потребоваться следующие:

• проведение рентгенографии черепа;
• маммологическое обследование молочных желез;
• проведение обследования с целью определить концентрацию гормонов в сыворотке крови/моче;

При обследовании нарушений репродуктивной функции крайне необходимо ограничиться необходимым минимумом, опуская лишние обследования. Особо следует отметить обследования на инфекции.

Влияние инфекции на репродуктивные функции.

Под инфекцией понимают наличие в организме человека микробов, вирусов, грибков, хламидий и прочих инородных микроорганизмов. Непосредственную опасность здоровью микроорганизмы не несут, т.к. составляют обыкновенную микрофлору поверхности кожи, слизистых оболочек, а также крови человека. В данном случае, мы имеем дело с «носительством» инфекции, что считается нормальным явлением и не нуждается в лечении. Однако необычные состояния, связанные с переохлаждением, и прочими негативными факторами, которые могут ослабить организм человека, могут помочь инфекциям спровоцировать болезнь, вот тогда они становятся действительно опасными.

Непосредственной необходимости в проведении обследования на определение у супругов генитальных инфекций, нет. Это утверждение верно, при условии отсутствия явных признаков активного протекания заболевания, таких как воспаление, с наличием обильных выделений «белей», сопровождаемых запахом, зудом, раздражением в области наружных половых ор­ганов, высыпаний в виде пузырьков и прочего. Но даже при условии отсутствия вышеуказанных  признаков, для каждой  пациентки должны быть назначены анализы мазков из шейки матки, влагалища и мо­чеиспускательного канала на определение степени чистоты. Мазки проверяют на содержание в них микробов и лейкоцитов, повышенное содержание которых говорит о наличии воспалительного процесса и необходимости проведения предварительного лечения, с целью подготовки к безопасному диагностированию и последующим лечебным процедурам. Довольно часто, в результате проведённого лечения наступает беременность.

               Для предотвращения передачи возможной инфекции будущему плоду, при возникновении беременности, а также медицинским работникам при проведении последующего лечения и другим больным, находящимся в контакте с пациентами, обязательна сдача анализов на реакцию Вессермана, гепатит В, С и ВИЧ. К вышеперечисленным инфекциям, представляющих опасность окружающим, также можно отнести хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, герпес, "гарднереллы", но непосредственное влияние данных вирусов на репродуктивную систему человека  и последующих поколений научно не доказано. Не нужно тратить годы и месяцы на проведение бесконечных анализов и прохождение лечения без наличия явных к нему показаний. Поэтому, следует ещё раз подчеркнуть: необходимо ограничиться необходимым минимумом, т.е. сдать анализ мазков на степень чистоты и, в случае наличия воспаления, пройти лечение у врача соответствующего профиля. Если лечение воспалительного процесса после дважды проведённой антибактериальной терапии, не приводит к выздоровлению, необходимо проводить анализы по поиску специфического возбудителя.

Показателем того, что у мужчины в организме происходит какой-либо воспалительный процесс, является высокая концентрация в эякуляте лейкоцитов. Тогда ему необходимо противовоспалительное лечение. Только лишь в том случае, если противовоспалительная терапия не подействует, нужно будет пройти обследование на наличие «специфических» инфекций, поскольку эта процедура является дорогостоящей и не всегда целесообразной.